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產后出血疾病

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 胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml者稱為產后出血(postpartum hemorrhage)。產后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前,胎盤娩出至產后2小時以及產后2小時至24小時3個時期多發生在前兩期。產后出血為產婦重要死亡原因之一,在我國目前居首位產婦一旦發生產后出血,預后嚴重,休克較重持續時間較長者即使獲救,仍有可能發生嚴重的結發性垂體前葉功能減退(席漢綜合征(Sheehan syndrome))后遺癥,故應特別重視做好防治工作

   產后出血是由什么原因引起的?  


    可分為宮縮乏力較產道裂傷,胎盤因素及凝血功能障礙4類。
  1宮縮乏力  胎兒娩出后,胎盤自宮壁剝離及排出,母體宮壁血竇開放致出血在正常情況下由于產后宮腔容積縮小,肌纖維收縮加強,使交織于肌纖維間的子宮壁內血管被壓迫止血與此同時血竇關閉,出血停止。同時由于孕產婦的血液呈高凝狀態粘在胎盤剝離后損傷血管的內皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓,纖維蛋白沉積在血小板栓上,形成更大的血凝塊有效地堵塞子宮血管,使肌纖維收縮后放松時也不再出血。若胎兒娩出后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復胎盤若未剝離、血竇未開放時尚不致發生出血,若胎盤有部分剝離或剝離排出后宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部子宮壁血竇而致流血過多,是產后出血的主要原因。
  宮縮乏力可由于產婦精神過度緊張分娩過程過多使用鎮靜劑、麻醉劑;異常頭先露或其他阻塞性難產,致使產程過長產婦衰竭;產婦子宮肌纖維發育不良;子宮過度膨脹,如雙胎、巨大胎兒羊水過多,使子宮肌纖維過度伸展;產婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等均可影響宮縮。
  2軟產道裂傷  為產后出血的另一重要原因。子宮收縮力過強,產程進展過快胎兒過大,往往可致胎兒尚未娩出時宮頸和(或)陰道已有裂傷。保護會陰不當助產手術操作不當也可致會陰陰道裂傷。而會陰切開過小胎兒娩出時易形成會陰嚴重裂傷,過早會陰側切也可致切口流血過多
  會陰陰道嚴重裂傷可上延達穹窿陰道旁間隙,甚至深達盆壁,陰道深部近穹窿處嚴重撕裂其血腫可向上擴展至闊韌帶內。
  分娩過程中宮頸發生輕微裂傷幾乎不可避免,通常裂傷淺且無明顯出血,不作宮頸裂傷診斷出血較多的宮頸裂傷發生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時,嚴重時可向下累及陰道穹窿,上延可達子宮下段而致大量出血
  3胎盤因素  胎盤因素引起的產后出血,包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入胎盤和(或)胎膜殘留。
  胎盤部分剝離及剝離后滯留可因宮縮乏力所致胎盤嵌頓偶發生于使用催產素或麥角新堿后引起宮頸內口附近呈痙攣性收縮,形成狹窄環,把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔內防礙事宮縮而出血,這種狹窄環也可發生在粗暴按摩子宮時。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多
  胎盤全部或部分粘連于子宮壁上不能自行剝離,稱為胎盤粘連。部分粘連易引起出血多次人工流產易致子宮內膜受損及發生子宮內膜炎。子宮內膜炎也可由于其他原因感染所致,子宮內膜炎可引起胎盤粘連
  胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層臨床上較少見。根據胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類。
  胎盤殘留較多見可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附于宮壁上影響宮縮而出血,胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。
  4凝血功能障礙  為產后出血較少見的原因。如血液?。ㄑ“鍦p少癥,白血癥凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少,再生障礙性貧血等)多在孕前業已存在為妊娠禁忌證。重癥肝炎、宮內死胎滯留過久胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等,皆可影響凝血或致彌漫性血管內凝血引起血凝障礙、產后流血血不凝,不易止血

  產后出血應該做哪些檢查?  


    血尿常規,了解感染與貧血情況。宮腔分泌物培養或涂片檢查.檢查了解官腔內有無殘留物子宮切口愈合狀況等。若有宮腔刮出物或切除子宮標本檢查。

  產后出血容易與哪些疾病混淆?  


 


    主要與生殖道腫瘤出血相鑒別

  產后出血可以并發哪些疾???  


    產后24小時內流血量超過500ml繼發出血性休克及易于發生感染。

  產后出血應該如何治療?  


    原則是迅速止血糾正失血性休克及控制感染。
  1宮縮乏力  加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法。助產者迅速用一手置于宮底部,拇指在前壁其余4指在后壁,作均勻有按摩宮底,經按摩后子宮開始收縮(圖2)亦可一手握拳置于陰道前穹窿,頂住子宮前壁,另一手自腹壁按壓子宮后壁使子宮體前屈,兩手相對緊壓子宮并作按摩(圖3)。必要時可用另手置于恥骨聯合上緣按壓下腹正中部位,將子宮上推,按摩子宮必須強調用手握宮體使之高出盆腔,有節律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態炎止,使之高出盆腔,有節律輕柔按摩按壓時間以子宮恢復正常收縮,并能保護收縮狀態為止。在按摩的同時可肌注或靜脈緩慢推注催產素10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液內),繼以肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg(有心臟病者填用)。然后將催產素10~30U加入10%葡萄糖液500ml內靜脈滴注以維持子宮處于良好的收縮狀態。

  產后出血應該如何預防?



  做好產后出血的預防工作可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各個環節。
  1做好孕前及孕期的保健工作,孕早期開始產前檢查監護,不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠
  2對具有較高產后出血危險的產婦做好及早處理的準備工作,這類產婦包括:①多孕、多產及曾有多次宮腔手術者;②高齡初產婦或低齡孕婦;③有子宮肌瘤剔除史;④生殖器發育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病血液病等;⑦宮縮乏力產程延長;⑧行胎頭吸引、產鉗等助產手術助產,特別是并用宮縮劑更需注意;⑨死胎等
  3第一產程密切觀察產婦情況,注意水分及營養的補充,避免產婦過度疲勞必要時可酌情肌注度冷丁,使產婦有休息機會。
  4重視第二產程處理,指導產婦適時及正確使用腹壓。對有可能發生產后出血者應安排有較高業務水平的醫師在場守候。有指征者適時適度作會陰側切或會陰正中切開。接產技術操作要規范正確引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者當胎肩娩出后,即肌注催產素10U,并繼以靜脈滴注催產素以增強子宮收縮,減少出血。
  5正確處理第三產程,準確收集并測量產后出血量。待胎盤自然剝離征象出現后輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出,并仔細檢查胎盤胎膜是否完整。檢查軟產道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況按摩子宮以促進子宮收縮。
  6胎盤娩出后,產婦應繼續留在產房觀察2小時,因產后出血約80%發生在產后2小時內故應重點監護,密切觀察一般情況、生命指征陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以后的出血情況,應向產婦交代注意事項醫護人員定期巡視,發現問題及早處理。
  7失血較多尚未有休克征象者,應及早補充血容量,其效果遠較發生休克后再補同等血量為好
  8早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量。

產后出血有哪些表現及如何診斷


臨床表現


產后出血的主要臨床表現為陰道流血過多產后24小時內流血量超過500ml,繼發出血性休克及易于發生感染。隨病因的不同其臨床表現亦有差異。


1宮縮乏力  多在分娩過程中已有宮縮乏力,延續至胎兒娩出后,但也有例外出血特點是胎盤剝離延緩,在未剝離前陰道不流血或僅有少許流血,胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止流出的血液能凝固。未能及時減少出血者,產婦可出血失血性休克表現;面色蒼白心慌、出冷汗、頭暈脈細弱及血壓下降。檢查腹部時往往感到子宮輪廊不清,摸不到宮底系因子宮松軟無收縮緣故。有時胎盤已剝離,但子宮無力將其排出血液積聚于宮腔內,按摩推壓宮底部,可將胎盤及積血壓出


2軟產道裂傷  出血特點是出血發生在胎兒娩出后,此點與子宮乏力所致產后出血有所不同。軟產道裂傷流出的血液能自凝若裂傷損及小動脈,血色較鮮紅。


3凝血功能障礙 表現為血不凝,不易止血。


診斷


產后出血除從出血量進行診斷外還應對病因作出明確的診斷,始能作出及時和正確的處理。


1宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出,子宮松弛,較多量血液積聚于宮腔中而陰道出血僅少量,產婦出現失血過多癥狀,故產后除密切注意陰道流血量外還應注意子宮收縮情況。


陰道流血量目測估計遠少于實際失血量故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現,胎盤娩出過程和娩出后出血過多診斷當無困難,但要警惕前述隱性產后出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。


2軟產道裂傷  宮頸裂傷多在兩側,也可能呈花瓣樣。若裂傷較重波及宮頸血管時,則會產生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段


陰道裂傷多在陰道側壁后壁和會陰部,多呈不規則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織由于血運豐富,可引起嚴重出血。此時宮縮良好陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。


按會陰裂傷的程度可分為3度Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂,未達肌層,一般出血不多Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層,累及陰道后壁粘膜,甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂裂傷可不規則,使原解剖組織不易辯認,出血較多Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂,甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷,此情況雖嚴重但出血量不一定很多。(圖1)


產后出血


圖1 會陰裂傷


3胎盤因素  胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔,臨床上可見于子宮收縮乏力,胎盤未能娩出而出血量多胎盤嵌頓則可發現子宮下段出現狹窄環。胎盤部分與宮壁粘連易發生剝離不全,且滯留的胎盤影響子宮收縮剝離胎盤部位血竇開放出血,全部粘連者胎盤未能按時剝離排出,直至徒手剝離胎盤時發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止,往往與胎盤粘連相混淆當徒手剝離胎盤時,發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時,發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留,可作出診斷。


4凝血功能障礙  在孕前或妊娠期已有易于出血傾向,胎盤剝離或產道有損傷時,出血凝血功能障礙

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